Obrażenia i urazy ciała

5 /5
(Ocen: 3)

Odszkodowanie za urazy ciała przysługuje nie tylko poszkodowanym w wypadkach drogowych. Obrażeń możecie doznać także w pracy, w szpitalu wskutek błędu medycznego, uprawiając sport czy nawet w domu podczas wykonywania zwykłych, codziennych czynności. Jeżeli ponieśliście szkodę, w wielu sytuacjach macie prawo ubiegać się o odszkodowanie za obrażenia ciała od Waszego ubezpieczyciela, od sprawcy lub jego ubezpieczyciela albo od innego podmiotu odpowiedzialnego (np. Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) – w zależności od okoliczności sprawy.

Bezpłatna Konsultacja z Ekspertem Odszkodowawczym

Czym są obrażenia i urazy?

Na co dzień pojęć „obrażenia” i „urazy” większość z Was zapewne używa zamiennie, traktując je jako synonimy. Jednak traumatolodzy, czyli lekarze specjalizujący się w leczeniu obrażeń pourazowych, nakazują odróżniać te dwa określenia. Uraz to zadziałanie zewnętrznej energii (czynników fizycznych i chemicznych), które powoduje uszkodzenie żywego ustroju – wywołują zmiany w budowie i czynności komórek, tkanek i narządów. Natomiast uszkodzenia ciała, które powstają wskutek urazów, nazywa się obrażeniami.

W traumatologii za uraz uznane będzie potrącenie pieszego, a za obrażenie – rozległe złamania kości i wstrząśnienie mózgu, których doznał poszkodowany. Obrażenia się leczy, a urazom się zapobiega. Leczeniem obrażeń zajmują się głównie chirurdzy ogólni i ortopedzi. Do uszkodzeń narządu ruchu, wywołanych urazami mechanicznymi, należą:

  • stłuczenia,
  • rany,
  • złamania,
  • skręcenia,
  • zwichnięcia.

Przenosząc ten problem na grunt terminologii odszkodowawczej, poprawne medycznie byłoby mówienie „odszkodowania za obrażenia ciała”, a nie „odszkodowanie za urazy ciała”. Natomiast w praktyce odszkodowawczej pojęcia te de facto stosuje się zamiennie. Ubezpieczyciele mogą bowiem samodzielnie kształtować definicje zdarzeń objętych ochroną, opisując je dokładnie w OWU (Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia), dołączanych do umowy ubezpieczenia. W obszarze odszkodowań, w szczególności przy ubezpieczeniach NNW, spotkacie się jeszcze z pojęciem trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Bezpłatna Konsultacja z Ekspertem Odszkodowawczym

Czym jest trwały uszczerbek?

Trwałym uszczerbkiem na zdrowiu są nieodwracalne zmiany zdrowotne, czyli takie obrażenia, które istotnie wpływają na życie, zakłócając codzienne funkcjonowanie. Obrażenia te powstają w sposób nagły, niespodziewany, wskutek przyczyny zewnętrznej, niezależnie od Waszej woli. Trwałym uszczerbkiem będzie pęknięcie czaszki powstałe wskutek uderzenia nawisem lodowym, który oderwał się z dachu budynku, gdy szliście sobie beztrosko chodnikiem.

Częstą konsekwencją poniesienia trwałego uszczerbku na zdrowiu jest konieczność przekwalifikowania się czy pójścia na długotrwałe zwolnienie lekarskie. Oczywiście nie każde obrażenie będzie miało tak dotkliwy i trwały charakter, dlatego o istnieniu i wysokości trwałego uszczerbku orzeka lekarz.

Jak uzyskać odszkodowanie za trwały uszczerbek na zdrowiu?

Aby otrzymać odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu, po pierwsze trzeba posiadać ważną polisę NNW, chroniącą od następstw nieszczęśliwych wypadków. Po drugie, lekarz orzekający musi stwierdzić, że doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu. Aby tak się stało, trzeba udowodnić, że doznane obrażenia powstały wskutek nieszczęśliwego wypadku, czyli nagłego, nieoczekiwanego zdarzenia, na które nie mieliście, jako ubezpieczeni, wpływu. Dostępne na rynku polisy NNW przewidują ochronę dla różnych zdarzeń oraz szereg wyłączeń odpowiedzialności ubezpieczyciela, dlatego przed zawarciem umowy ubezpieczenia koniecznie sprawdźcie w OWU, w jakich sytuacjach można liczyć na:

  • odszkodowanie za trwały uszczerbek na zdrowiu,
  • odszkodowanie za śmierć ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku (świadczenie wypłacane jest osobie lub osobom wskazanym w umowie ubezpieczenia).

Często kompleksową ochronę zagwarantuje Wam dopiero wykupienie rozszerzeń do polisy o np.:

  • świadczenie w przypadku ciężkiego zachorowania,
  • świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu/na OIOM,
  • świadczenie za wybrane zabiegi operacyjne,
  • pomoc finansową w przypadku czasowej lub całkowitej niezdolności do pracy,
  • pokrycie kosztów przekwalifikowania zawodowego,
  • wsparcie assistance,
  • zapewnienie lekarskich wizyt domowych, dostawy leków w przypadku zachorowania itd.

Jeśli doznacie obrażeń objętych ubezpieczeniem, koniecznie jak najszybciej zgłoście szkodę do ubezpieczyciela. Możecie to zrobić telefonicznie, mailowo, listownie, osobiście lub przez formularz online. Konsultant ubezpieczyciela poinformuje Was, jakie dokumenty będą potrzebne do ustalenia prawa do wypłaty świadczenia i oszacowania rozmiaru szkody. Ubezpieczyciel najprawdopodobniej powoła komisję lekarską, która dokona oceny Waszej sytuacji klinicznej. Po zakończeniu wymaganego leczenia, zostanie obliczona wartość trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Ile należy się odszkodowania z NNW za trwały uszczerbek na zdrowiu?

W przypadku doznania trwałego uszczerbku na zdrowiu, kwota odszkodowania zależeć będzie od rodzaju uszczerbku i jego procentowego udziału w sumie ubezpieczenia. Udział ten dla zdecydowanej większości doznawanych przez ludzi obrażeń ciała prezentują tabele procentowego uszczerbku na zdrowiu, które towarzystwa ubezpieczeniowe tworzą niezależnie i dołączają do OWU oferowanych polis.

Każde zdarzenie objęte ochroną ma przypisaną określoną wartość odszkodowania. Pamiętajcie, że poszczególni ubezpieczyciele mogą kwalifikować różne uszczerbki inaczej, dlatego kierujcie się wyłącznie tabelą w OWU Waszej polisy! Przykładowo:

  • odszkodowanie za złamane żebro może wynieść od 1% (przy złamaniu jednego żebra), do ponad 25% sumy ubezpieczenia (przy złamaniu wielu żeber ze zniekształceniami i trwałym zmniejszeniem wydolności oddechowej) oraz dodatkowo zostać powiększone o 10% przy wystąpieniu określonych powikłań;
  • odszkodowanie za złamany nos może wynieść od 1%, gdy złamanie nie wymaga repozycji, do 20% w przypadku złamania z utrwalonymi zaburzeniami powonienia i oddychania lub nawet 30%, jeśli utracono nos łącznie z kośćmi;
  • odszkodowanie za uraz kręgosłupa może wynieść od 2% w przypadku uszkodzeń odcinka piersiowego (skręcenie lub stłuczenie zagojone z niewielką dysfunkcją), po 100%, gdy doszło do uszkodzenia rdzenia kręgowego z porażeniem kończyn górnych lub dolnych albo z głębokim niedowładem czterokończynowym;
  • odszkodowanie za złamaną rękę może być obliczane bardzo różne – od kilku do kilkudziesięciu procent w zależności od tego, czy doszło do uszkodzenia łopatki, obojczyka, barku, ramienia, stawu łokciowego, przedramienia, nadgarstka, śródręcza, czy poszczególnych palców oraz od rodzaju tego obrażenia;
  • odszkodowanie za złamaną nogę także może wynieść od kilku do kilkudziesięciu procent w zależności od tego, czy doszło do uszkodzenia uda, biodra, kolana, podudzia, stopy, stawów skokowych, czy palców stopy oraz od rodzaju doznanych obrażeń;
  • odszkodowanie za uraz głowy wynosi średnio od 5% do 30% sumy ubezpieczenia w zależności od tego, czy doszło do uszkodzeń powłok czaszki, złamania kości czaszki, pourazowych ubytków kości czaszki oraz od rodzaju doznanych obrażeń, a dodatkowe świadczenie wypłacane jest, gdy dojdzie do powikłań po urazie.

Im większa suma ubezpieczenia, tym wyższe otrzymacie świadczenie za każdy 1% uszczerbku, ale też więcej zapłacicie za składkę. Jeśli dokupiliście polisę NNW do obowiązkowego ubezpieczenia OC, to zapewne suma ubezpieczenia jest tam dość niska, więc ewentualne odszkodowanie z tego tytułu też nie będzie zbyt imponujące, dlatego warto kupić polisę NNW niezależnie.

Co ważne, świadczenia z różnych polis NNW za uszkodzenia ciała, rozstrój zdrowia i śmierć podlegają kumulacji (np. z NNW komunikacyjnego i z polisy na życie w pracy) – o ile oczywiście dane zdarzenie jest objęte ochroną we wszystkich, zawartych umowach ubezpieczenia.

Ważne! Jeżeli doznaliście wypadku przy pracy i odszkodowanie za stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu ma wypłacić Wam ZUS, szczegółowe zasady obliczania należnego świadczenia znajdziecie w Obwieszczeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2013 r.

Kiedy odszkodowanie za urazy ciała nie przysługuje?

W przypadku ubiegania się o odszkodowanie z polisy NNW, należy sprawdzić w OWU, czy nie doszło do wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela, czyli do sytuacji, w której nie otrzymacie odszkodowania, chociaż de facto doszło do szkody i posiadacie ważną polisę. Listę wyłączeń odpowiedzialności każdy ubezpieczyciel ma prawo tworzyć indywidualnie, jednak większość wprowadzanych do umów ograniczeń dotyczy wszystkich, działających na polskim rynku towarzystw ubezpieczeniowych. Odszkodowanie nie zostanie wypłacone, jeżeli doszło do urazu i doznaliście obrażeń ciała:

  • prowadząc samochód pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających albo bez wymaganych uprawnień;
  • w związku z popełnieniem przestępstwa lub usiłowaniem jego popełnienia;
  • w wyniku celowego działania lub próby samobójczej;
  • w wyniku udziału w działaniach wojennych lub akcjach protestacyjnych;
  • podczas jazd wyścigowych, konkursowych, pokazów kaskaderskich oraz treningów do nich.

Oczywiście nie są to jedyne sytuacje, ale najczęstsze, w których odpowiedzialność ubezpieczyciela zostaje wyłączona. Jak będzie w Waszym przypadku? Odpowiedzi szukajcie w OWU.

Jak uzyskać odszkodowanie za urazy ciała od sprawcy?

Jeśli doznaliście obrażeń ciała wskutek działania lub zaniechania drugiej osoby, np. zostaliście poszkodowani w wypadku samochodowym, możecie ubiegać się o odszkodowanie i zadośćuczynienie od podmiotu, który tę szkodę wyrządził lub za nią odpowiada. Nie jest istotne, czy wykupiliście polisę NNW, bo roszczeń dochodzicie od sprawcy lub jego ubezpieczyciela.

Prawo do odszkodowania z tytułu szkody osobowej znajduje oparcie w art. 361 § 2 w związku z art. 444 § 1-3 Kodeksu cywilnego. W przypadku uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, sprawca zobowiązany jest do naprawienia szkody, a naprawienie szkody obejmuje wszelkie poniesione przez Was straty oraz utracone korzyści.

Zarówno uszkodzenie ciała, jak i rozstrój zdrowia wiążą się z pozostawieniem śladów zewnętrznych i wewnętrznych, fizycznych i psychicznych. Gdy odnieśliście obrażenia ciała, możecie domagać się od podmiotu zobowiązanego do naprawienia szkody:

  • zwrotu wszelkich, wynikłych z tego powodu kosztów oraz (na żądanie) wyłożenia z góry sumy potrzebnej na leczenie, a także, w przypadku inwalidztwa, opłacenia kosztów przygotowania do innego zawodu (art. 444 § 1 KC);
  • odpowiedniej renty, jeżeli utraciliście całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo zwiększyły się Wasze potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość – w celu zrekompensowania szkody przyszłej (art. 444 § 2 KC);
  • zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, gdy doznaliście uszczerbku lub rozstroju zdrowia w celu zrekompensowania szkody o charakterze osobowym niemajątkowym – bólu, cierpienia, życia w strachu, poczucia bezradności itd. (art. 445 § 1 KC).

Gdy poszkodowany zmarł, szereg uprawnień przysługuje także osobom najbliższym. Z uwagi na funkcję kompensacyjną świadczenia, wysokość odszkodowania powinna być adekwatna do rozmiarów poniesionej szkody. Jednak pamiętajcie, że należy się Wam zwrot wszelkich kosztów, które pozostają w związku z doznanymi obrażeniami ciała.

Będą to m.in. koszty specjalistycznych konsultacji lekarskich – również prywatnych, koszty rehabilitacji, koszty zakupu leków i sprzętu rehabilitacyjnego, koszty nierefundowanych, a koniecznych zabiegów medycznych, koszty dostosowania mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej, koszty dojazdów do placówek medycznych, koszty zatrudnienia asystenta i pielęgniarki, koszty specjalistycznego żywienia itd.

Bezpłatna Konsultacja z Ekspertem Odszkodowawczym

Zaniżenie odszkodowania – obrażenia ciała

W przypadku wątpliwości, co do wysokości przyznanego świadczenia, macie prawo odwołać się od decyzji ubezpieczyciela. Warto to zrobić, bo możecie jedynie zyskać. Zresztą w środowisku branżowym panuje nawet opinia, że pierwszy kosztorys ubezpieczyciela jest jedynie propozycją, zaproszeniem do negocjacji, więc praktycznie zawsze zawiera zaniżone kwoty odszkodowania. Już na tym etapie warto skorzystać z pomocy dobrej kancelarii odszkodowawczej (sprawdźcie nasz Ranking firm i kancelarii odszkodowawczych). Pracujący w niej specjaliści sprawdzą, czy Wasze roszczenia znajdują uzasadnienie prawne, doradzą Wam, o ile odszkodowania i zadośćuczynienia możecie się ubiegać oraz staną się Waszymi pełnomocnikami, negocjując z zakładem ubezpieczeń i reprezentując Was przed sądem.

Pamiętajcie, by gromadzić wszelką dokumentację medyczną, zdjęcia, faktury i rachunki począwszy od momentu zdarzenia szkodowego. To na Was, jako poszkodowanych, ciąży obowiązek udowodnienia swoich roszczeń.

Dodaj komentarz
guest
0 komentarzy
Inline Feedbacks
View all comments