Zwrot kosztów leczenia – jakie warunki?

5 /5
(Ocen: 4)

Według raportu Biura Ruchu Drogowego KGP, w 2019 roku w Polsce doszło do 30.288 wypadków drogowych, w wyniku których 2.909 osób zostało zabitych, a aż 35.477 rannych. Liczby szokują, podobnie jak samo uczestnictwo w tego typu wypadku może spowodować traumę. Znacznie częściej jednak wiąże się ono z potrzebą skorzystania z pomocy lekarskiej z powodu dolegliwości fizycznych – uszkodzeń ciała, bólu głowy a także złamań czy skręceń kończyn. Co istotne, jeśli po wypadku, w wyniku którego zostaliśmy poszkodowani, musieliśmy poddać się leczeniu, mamy prawo ubiegać się o zwrot kosztów leczenia. Co to oznacza? Jakie warunki należy spełnić? Czy można liczyć na zwrot pełnej sumy, jaką wydaliśmy na lekarstwa czy operacje? W tym artykule rozwiejemy wątpliwości związane z tym roszczeniem.

Bezpłatna Konsultacja z Ekspertem Odszkodowawczym

Z czego wynika prawo do zwrotu kosztów leczenia?

Jak wskazuje artykuł 444 § 1 Kodeksu cywilnego, jeśli doszło do uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, powstała w ten sposób szkoda obejmuje wszystkie koszty, jakie powstały w związku z tą sytuacją. Oznacza to, że osoba poszkodowana ma prawo żądać zwrotu poniesionych kosztów leczenia (oraz wyłożenia z góry sumy potrzebnej do pokrycia planowanych przyszłych kosztów, jak np. ustalone już operacje). Jeśli poszkodowany został w wyniku uszkodzenia ciała osobą niepełnosprawną, ma także prawo oczekiwać kwoty, która pozwoli mu przygotować się do nowego zawodu.

Bezpłatna Konsultacja z Ekspertem Odszkodowawczym

Kto wypłaca zwrot kosztów leczenia?

Ponieważ obrażenia odniesione przez nas w wypadku powstały z winy osoby trzeciej, to właśnie firma ubezpieczeniowa, u której dana osoba miała wykupione ubezpieczenie OC będzie adresatem naszego roszczenia. W związku z tym to właśnie do niej będziemy kierować nie tylko wniosek o wypłatę świadczenia, ale także wszelką dokumentację związaną z naszym stanem zdrowia i poczynionymi przez nas krokami, mającymi na celu jego poprawę.

Jeśli nie wiemy, kto jest sprawcą naszej szkody lub jest to niemożliwe do ustalenia, należy się zgłosić od adekwatnego gwaranta wypłaty świadczenia. W przypadku poniesienia obrażeń w wyniku wypadku komunikacyjnego byłby to Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny – i to właśnie jemu powinniśmy dostarczyć dokumentację wraz z wnioskiem o zwrot kosztów leczenia.

Jakie wydatki podlegają zwrotowi kosztów?

Poprzez koszty leczenia rozumie się przede wszystkim:

  • koszt wizyty u lekarzy;
  • koszt rehabilitacji;
  • koszt dojazdów do lekarza/na rehabilitację;
  • zakupione materiały opatrunkowe i leki;
  • zakupiony sprzęt medyczny lub rehabilitacyjny (a także koszty jego wynajmu);
  • zakup samochodu dostosowanego do nabytej z powodu szkody niepełnosprawności;
  • koszty opieki pielęgniarskiej;
  • koszty opieki przez osoby trzecie, które pomagają nam wykonywać codzienne czynności;
  • koszty zaleconej przez lekarza specjalnej diety.

Wszystkie powyższe wydatki powinny – rzecz jasna – być związane bezpośrednio ze szkodą na zdrowiu, jakiej doznaliśmy w wyniku wypadku.

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

Przede wszystkim każdy wyżej wymieniony zakup czy usługa powinny być odpowiednio udokumentowane paragonem lub fakturą, opiewającymi na realną kwotę. Tylko posiadając komplet dokumentacji jesteśmy w stanie starać się o zwrot kosztów leczenia. Jeżeli zatem na co dzień nie przykładamy większej wagi do odbierania paragonów w sklepie czy aptece, warto tym razem zrobić wyjątek, a następnie dowód zakupu zabezpieczyć, najlepiej dodatkowo skanując do formy cyfrowej.

Pewnym jest, że ubezpieczyciel będzie dążyć do zakwestionowania jak największej liczby wskazanych przez nas wydatków, by zapłacić nam jak najmniejszą kwotę. Z tego powodu na pewno będzie podważać celowość niektórych kosztów, przede wszystkim leczenia się prywatnie zamiast na Narodowy Fundusz Zdrowia.

Czy korzystając z prywatnych placówek można liczyć na zwrot kosztów?

Doświadczenie wnioskujących wskazuje, że otrzymanie należności za leczenie się w prywatnej placówce medycznej jest o wiele trudniejsze, jednak nie niemożliwe. Ubezpieczyciele nieustannie zwracają uwagę na fakt, że poszkodowany ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach NFZ i to z nich powinien korzystać w pierwszej kolejności. Ich argumentem jest przepis ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, zgodnie z którym wybór prywatnego leczenia zamiast publicznego jest działaniem wbrew obowiązkowi zapobieżenia zwiększeniu szkody. O ile jednak teoretycznie może to wyglądać na próbę wyłudzenia pieniędzy od ubezpieczyciela celem lepszych warunków leczniczych, w praktyce sytuacja wygląda niejednokrotnie inaczej.

Powszechnie wiadomym jest, że polski system służby zdrowia do najsprawniej działających nie należy. W wielu miejscach brakuje odpowiedniego sprzętu lub wykwalifikowanego personelu, a na wizytę należy się umówić z kilkumiesięcznym wyprzedzeniem. W przypadku obrażeń odniesionych w wypadku może się okazać, że czas jest na wagę złota, bo przede wszystkim liczy się zdrowie pacjenta. W takim przypadku zdecydowanie warto skorzystać z prywatnej opieki medycznej.

Z pytaniem, czy prywatne leczenie i rehabilitacja mogą być brane pod uwagę w kwestii zwrotu kosztów leczenia wystąpił do Sądu Najwyższego Rzecznik Finansowy. W efekcie 19 maja 2016 roku podjęto uchwałę, zgodnie z którą – jak wskazują sędziowie – „Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.)”.

Należy mieć jednak na uwadze zgromadzenie odpowiedniej dokumentacji. W tym celu powinniśmy także udać się do publicznej placówki medycznej i otrzymać z niej zaświadczenie o odległym terminie możliwego przyjęcia – w ten sposób będziemy przygotowani na odparcie argumentu o zignorowaniu publicznej opieki medycznej.

Jak wygląda kwestia zabiegów rehabilitacyjnych?

Doznając obrażeń w wyniku wypadku chcemy jak najszybciej rozpocząć leczenie i rehabilitację, by wrócić do pełni sił. Nic dziwnego – lekarze też są zdania, że im szybciej rozpoczniemy naszą rekonwalescencję, tym lepsze efekty osiągniemy. Problem pojawia się w momencie, gdy chcemy skorzystać z rehabilitacji w ramach NFZ. Wówczas okazuje się najczęściej, że na pierwsze zabiegi będziemy musieli długo czekać.

Jak wskazuje raport Najwyższej Izby Kontroli z 2017 roku, średni czas oczekiwania na rehabilitację narządu ruchu, która była finansowana w ramach umowy z NFZ, różnił się w każdym województwie. Najkrócej trzeba było czekać w województwie kujawsko-pomorskim, bo „zaledwie” 167 dni, natomiast najdłużej w województwie dolnośląskim: 960 dni. Rok później było jeszcze gorzej – średni czas wynosił 606 dni dla przypadków stabilnych i 373 dla pilnych przypadków, wymagających natychmiastowej rehabilitacji.

Jeśli nie mamy świadomości odległych terminów i przymierzamy się do rehabilitacji z Narodowym Funduszem Zdrowia, często odkrywamy, że Fundusz niestety nie pokrywa formy terapii, która by nam odpowiadała. W takiej sytuacji najczęściej decydujemy się na skorzystanie z rehabilitacji w prywatnych placówkach medycznych. Jak to się ma do możliwości otrzymania zwrotu kosztów leczenia?

W przypadku rozliczania zabiegów rehabilitacyjnych towarzystwa ubezpieczeniowe bardzo często przyjmują za podstawę fakt, że każdemu przysługuje 8 cykli po 10 zabiegów w roku kalendarzowym, zgodnie z wytycznymi publicznej służby zdrowia. Sęk w tym, że pacjenci niejednokrotnie mają problem wykorzystać choć połowę tej możliwości – długie kolejki do gabinetów rehabilitacyjnych sprawiają, że przeciętnie korzysta się tylko z około 3-4 cyklów rocznie. W związku z powyższym podważane są wszystkie prywatne zabiegi rehabilitacyjne oraz same kwoty tych zabiegów, uznawane najczęściej za zawyżone.

Sądy na szczęście jednak do tej pory przychylały się raczej do argumentacji poszkodowanych, tłumaczących się ograniczoną możliwością skorzystania z leczenia na NFZ. Podobnie sytuacja ma się w przypadku wizyt u psychologa lub psychiatry – także i one, odbyte prywatnie, najczęściej są przez sądy akceptowane, co oznacza, że towarzystwo ubezpieczeniowe będzie mieć zasądzony zwrot kosztów leczenia w tych gabinetach.

Bezpłatna Konsultacja z Ekspertem Odszkodowawczym

Na jaką kwotę zwrotu można liczyć?

Trudno wskazać tabelę średnich kwot – inne świadczenia, jak odszkodowanie za śmierć lub zadośćuczynienie za śmierć bliskiej osoby rządzą się innymi prawami. W tym przypadku zasądzona kwota zależy w dużej mierze od tego, z jakiego leczenia skorzystamy i jak dobrze udokumentujemy wydane przez nas pieniądze. Pojawia się jednak na końcu języka pytanie, czy jest jakaś górna granica, powyżej której nie zostanie zasądzony zwrot kosztów leczenia?

Jak wskazuje polskie orzecznictwo – być może górna granica nie istnieje, choć wszystko zależy od uzasadnienia celowości takich, a nie innych wydatków oraz rozpatrzenia indywidualnie sytuacji zdrowotnej, w jakiej znalazł się poszkodowany i jego rodzina.

W 2019 roku Sąd Okręgowy w Opolu, rozpatrując sprawę osoby poszkodowanej w wypadku drogowym, nakazał ubezpieczycielowi wypłatę 33 tysięcy złotych na rzecz zwrotu kosztów prywatnej rehabilitacji. Rok później Sąd Okręgowy w Gliwicach, na rzecz mężczyzny, który został potrącony na przejściu dla pieszych, zasądził kwotę 64 tysięcy złotych zwrotu kosztów prywatnego leczenia wraz z odsetkami.

W ciężkich przypadkach, gdy każda minuta ma znaczenie i trzeba zdecydować się na natychmiastowe podjęcie prywatnie jak najlepszej rehabilitacji, niejednokrotnie kancelarie w pozwie od razu zawierają wniosek o przyznanie na czas trwania procesu renty lub zobowiązanie ubezpieczyciela do wypłacenia z góry części kwoty na poczet kosztów leczenia. Dla przykładu Sąd Okręgowy w Gorzowie Wielkopolskim kobiecie ciężko poszkodowanej w wypadku przyznał na czas trwania procesu rentę w wysokości 8000 zł miesięcznie, by mogła kontynuować leczenie, zanim sprawa znajdzie swój finał. Podobnie w maju 2019 roku Sąd Okręgowy w Opolu, po rozpatrzeniu sprawy osoby, która została poważnie poszkodowana w wypadku, przyznał zwrot kosztów prywatnego leczenia w kwocie ponad 350 tysięcy złotych oraz rentę w wysokości 12.596 zł miesięcznie.